Donnerstag, 30. Januar 2025

Pflegeeinstufung – Was tun gegen die Rückstufungen der Krankenkasse?

Unsere Webinare zur Pflegeeinstufung zeigen, dass ein Thema die Teilnehmenden besonders beschäftigt: die Rückstufungen seitens der Krankenkassen. Wie kann man darauf reagieren und erfolgreich intervenieren? Unsere Expert:innen haben für Sie Handlungsempfehlungen zusammengestellt. Und wir zeigen auf, wie wir Sie konkret unterstützen können.

Was unsere Expert:innen empfehlen

Eine gründliche Vorbereitung entlang dieser Punkte hilft Ihnen, die Intervention sauber vorzubereiten.

  1. Tragen Sie die Argumente, welche die Leistungen ausweisen, aus der Dokumentation zusammen
  2. Zeigen Sie das Item gemäss Beschreibung der Bedarfssysteme RAI / BESA auf und begründen Sie es
  3. Kopieren Sie die aberkannten Themen aus der Planung und dazu die Positionen der aberkannten Leistungen aus den Pflegeberichten
  4. Stellen Sie alle Dokumente mit der Intervention zu den aberkannten Leistungen der Kasse zu
  5. Verlangen Sie eine Gegendarstellung mit klarer Begründung
  6. Ziehen Sie Administrativverträge sowie Controlling Vorgaben bei und zeigen Sie die Rolle der Kasse auf


Unterschätzen Sie nicht, dass es teilweise Durchhaltevermögen bei der Intervention braucht – es zahlt sich aber aus!

Wünschen Sie professionelle Unterstützung an Ihrer Seite?

Die Expert:innen der BiG können Sie beim Umgang mit Rückstufungen kompetent begleiten:

  • Analyse der zur Kürzung angeführten Begründungen
  • Einsichtnahme in die Dokumentation, die der Kasse zugestellt wurde (RAI / MDS und Aufwandsgruppenidentifikation bzw. BESA / Formular Pflegethemen in Minuten und Pflegebedarfsstufe sowie Protokoll der erfassten Leistungen)
  • Aufzeigen, welche Begründungen der Kasse korrekt sind und wo Ihre Institution Potenzial zum Nachbessern hat
  • Aufzeigen, bei welchen Begründungen die Kasse nicht korrekt argumentiert hat
  • Aufzeigen, wo die beanstandeten Themen in der Dokumentation zu finden sind
  • Fakten aus der Dokumentation zusammentragen
  • Schriftliche Zusammenstellung einer Intervention mit den nicht akzeptierten Themen für die Krankenkasse
  • Begleitung der Intervention inkl. Unterstützung bei der damit verbundenen Kommunikation
  • Erarbeitung von Massnahmen, um zukünftigen Rückstufungen vorzubeugen
  • Begleitung und Qualitäts-Check zur Massnahmenumsetzung

Aussicht auf Erfolg und nachhaltige Verbesserungen

Rückstufungen durch die Krankenkassen müssen nicht das letzte Wort im Einstufungsprozess bedeuten. Gut vorgetragene Interventionen haben eine Chance auf Erfolg. Zudem kann der richtige Umgang mit ihnen zu nachhaltigen Verbesserungen in der Pflegedokumentation und -einstufung führen. Gerne helfen wir Ihnen dabei.